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西宮市の内科|いしづかクリニック-関節リウマチ|治療について

関節リウマチ
関節リウマチの治療について
いしづかクリニックHOME関節リウマチ【関節リウマチの治療について】

関節リウマチの治療は、
「基礎療法」
「薬物療法」

「手術療法」
「リハビリテーション療法」

の4つを組み合わせることが基本です。

関節リウマチの治療

基礎療法・薬物療法・手術療法・リハビリテーション

薬物療法を中心に、関節の機能を維持するためのリハビリテーション療法、関節の機能を回復させるための手術療法を、症状や病気の進行度に合わせて行いますが、治療の効果をあげるためには、患者さん自身が日常管理をする基礎療法が不可欠です。

関節リウマチ治療のイメージイラスト

薬物療法

薬物治療の目的は関節の腫れや痛みを抑え、関節破壊の進行を抑制することです。

早期であれば各種の薬物の使用によりリウマチの進行を止めることが可能になりました。この期間をwindows of opportunityと呼び、始めの2年間ぐらいと考えられています。しかしとにかく早ければよいというものではありません。

関節リウマチに対する本格的な治療は関節リウマチと診断され、その活動性があり、放置すると関節破壊が進行してしまう可能性がある場合に行われます。

ただリウマチ反応(RF)が陽性だからとか、手がこわばるだけで始める必要はありません。少なくともどこかの関節の腫れや圧痛(押して痛い)があることが目安です。

リハビリテーション

リハビリテーションには、関節の動く範囲を広げ、血液の流れをよくして痛みや筋肉のこわばりをとるための運動療法、患部を温めて痛みやこわばりを和らげる温熱療法などがあります。

手術療法

薬物療法の発達によって多くの患者さんに寛解導入できるようになった一方で、生物学的製剤などの強力な抗リウマチ薬をもってしても病勢を止められない方も存在します。

また合併症などで強力な抗リウマチ薬を使用出来ない方や、薬の副作用のリスクを回避するために強力な抗リウマチ薬の使用を選択しない方では、徐々に関節の破壊が進行してしまうことがあります。

手術療法には、増殖した関節の滑膜を取り除く滑膜切除術、破壊された関節を人工関節に置き換える機能再建術などがあります。

関節リウマチの薬物治療で使用するお薬

非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDs)

消炎鎮痛薬は、関節の腫れや痛みを和らげる働きがあります。

速効性はありますが、関節リウマチの炎症を根底から取り除くことはできません。関節の腫れや痛みが長時間続く場合、消炎鎮痛薬を継続的に利用することがあります。

副作用である胃腸障害に十分に注意する必要があります。

副腎皮質ステロイド

炎症を抑える作用が強力で、関節の腫れや痛みを和らげる働きがあります。消炎鎮痛薬や抗リウマチ薬を用いても、炎症が十分に抑制できない場合に用いられます。

ステロイドは、現在関節リウマチの患者さんで少量使う場合もありますが、生物学的製剤の登場でステロイドを減量したり中止できる例も増えてきています。

ステロイドには感染症糖尿病骨粗鬆症などを引き起こす恐れがあるために、連用する場合には十分な注意が必要です。

抗リウマチ薬(DMARDS)

抗リウマチ薬は関節リウマチの原因である免疫の異常に作用して、病気の進行を抑える働きがあります。現在の関節リウマチ治療の第一選択薬になっています。効果がでるまでに平均2~3ヶ月程度かかるために、消炎鎮痛薬を併用することもあります。

また、長期間使用することにより効果が減弱する場合があります(エスケープ現象)。効果が不十分な場合には複数の抗リウマチ薬を併用したり、他の抗リウマチ薬に切り替えたりすることがあります。

関節リウマチの薬物治療のイメージイラスト

治療の目標

臨床的寛解
炎症反応と自他覚症状の消失
構造的寛解
関節破壊の進行抑制
機能的寛解
身体機能の維持

かつて関節リウマチの進行は止めることが出来ないとも考えられていました。しかし、1999年にメトトレキサート(リウマトレックス)が関節リウマチに対して適応追加され、2003年に生物学的製剤の国内発売が開始されたことで状況は一変します。

これらの薬を使うことで、病勢の進行を完全に止めることが夢ではなくなり、関節リウマチの治療目標は「痛みを抑えること」から「寛解導入と維持」へと変わりました。

「寛解(かんかい)」とは 病気の症状がほぼ消失し、臨床的にコントロールされた状態を意味します。

関節リウマチおいては3つの寛解、つまり炎症と自他覚症状の消失を意味する「臨床的寛解」、関節破壊の進行がほとんど止まることを意味する「構造的寛解」、身体機能の維持を意味する「機能的寛解」の導入を治療目標としています。この目標が達成できれば、抗リウマチ薬を服用しながらではありますが、関節リウマチを罹患していることをほとんど自覚することなく日常生活を送ることが出来るようになります。

2011年に米国リウマチ学会と欧州リウマチ学会共同で目標とすべき寛解基準が定められました。

寛解基準について

2010年に欧州リウマチ学会 (European League against Rheumatic Diseases, EULAR) を中心に「目標達成に向けた治療」(Treat to Target, T2T) という寛解を目標とする治療勧奨(リコメンデーション)がまとめられ、2011年には米国リウマチ学会 (American College of Rheumatology, ACR) と欧州リウマチ学会共同で目標とすべき寛解基準が定められました。

ACR/EULAR寛解基準

以下のいずれかに該当する場合、寛解とみなす。

1.以下の3項目を同時に満たす

・圧痛関節数1つ以下

・腫脹関節数1つ以下

・患者全般評価 1/10以下

2. CDAI 2.8以下

CDAI = 圧痛関節数+腫脹関節数+患者による全般評価+医師による全般評価

臨床試験における基準

以下のいずれかに該当する場合、寛解とみなす。

1.以下の4項目を同時に満たす

・圧痛関節数1つ以下

・腫脹関節数1つ以下

・CRP 1以下

・患者全般評価 1/10以下

2.SDAI 3.3以下

SDAI = 圧痛関節数+腫脹関節数+患者による全般評価+医師による全般評価+CRP

T2T(Treat to Target)とは

T2Tという考え方は、2010年に欧州リウマチ学会を中心にまとめられたものです。

その後、薬物治療がさらに進歩したことを受け、2013年には最新版のリコメンデーション(治療推奨)が発表されました。

リコメンデーションは、4つの基本的な考え方と、10のステートメント(声明)で成り立っています。

基本的な考え方

・患者とリウマチ医の合意
・患者の長期的QOLを最大限まで改善
・炎症を取り除く
・目標達成に向けた治療
(Treat to Target)

ステートメント

生活上の注意

安静

リウマチの活動性が高いときは、微熱があり、疲れやすくなります。

炎症の強い部位の関節は腫れや熱感があり、安静にしても痛み(自発痛)、関節を動かすと一層痛みが強くなります(運動時痛)。

これらは最近の薬の進歩で大きく抑えられるようになりました。

しかしそれでも完全に疲れや痛みがとれないときには無理は禁物です。

関節が熱く腫れるようなときは内服だけでなく冷湿布をします。

関節リウマチは関節だけでなく、全身が消耗する病気です。

そのため、全身と関節の安静が必要です。睡眠を十分にとるとともに、昼間も疲れたら昼寝をとることが大切です。

関節の腫れと痛みがつよいときには、関節の安静を保ち、変形を防止する意味で、補装具で関節を固定することもあります。

その場合でも1日に1回は関節可動域を十分に動かすことが大切です。

保温

関節を冷やすと関節痛が強くなることがあります。

寒い季節はもとより、夏も冷房の風が直接あたるのを避けて、長袖や長ズボン、ブランケットなどで関節部位の保温に気をつけましょう。

関節リウマチ生活上の注意 イメージイラスト

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